Ascolto prima della visita

Questionario preliminare sul dolore pelvico

Scegli il questionario donna o uomo. Le domande raccolgono con ordine la tua storia prima della visita.

Uso riservato: il modulo non è monitorato in tempo reale e non deve essere usato per emergenze.

Questionario uomo

Compila le domande con calma. Nessuna risposta è preselezionata.

Breve sequenza silenziosa in bianco e nero. Scegli il questionario adatto a te.

Prima di iniziare

Lo so, le domande sono molte. Mi servono per conoscere la tua storia, capire che cosa stai affrontando e quali esperienze hai già vissuto. Ogni domanda ha un motivo: voglio arrivare al nostro incontro con un quadro più chiaro e dedicare attenzione a ciò che per te conta.

Ti chiedo un po’ di pazienza: prenditi il tempo che ti serve e compila il questionario con attenzione.

Tempo indicativo: 15–25 minuti. Alcune domande riguardano salute, dolore, vita personale e sfera intima. Rispondi soltanto alle informazioni richieste e non usare il modulo per comunicare un’emergenza.

Che cosa non fa

Il questionario non formula diagnosi, non sostituisce una visita medica e non richiede di rispondere a informazioni che la persona non desidera condividere.

Protezione dei dati

I dati inviati sono destinati alla gestione della richiesta e devono essere trattati secondo l’informativa disponibile sul sito.

Struttura completa

Questionario uomo

Le domande comuni e quelle specifiche del percorso scelto, seguite dall’autorizzazione finale.

1) Cognome e Nome *

Nome

Cognome

Dati per la fatturazione elettronica.

2) Codice Fiscale *

Dati per la fatturazione elettronica.

3) Via *

Dati per la fatturazione elettronica.

4) Numero *

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5) Città *

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6) Cap *

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7) Mail paziente *

Conferma email

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la misura Il

8) Telefono *

9) Data di nascita *

10) Età *

11) Altezza *

12) Peso *

14) Professione *

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente.

15) stato civile attuale *

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente.

16) Figli nr.

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente.

17) Hobbies

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente.

19) Con quale frequenza si impegna in attività fisica?

Indica la frequenza attuale. Se il dolore ti impedisce di praticare attività fisica, seleziona «Non pratico attività fisica».

20) Attualmente fuma?

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente.

21) “Qual è il motivo principale per cui mi ha contattato (dolore pelvico, neuropatia pudendo, ecc.)?”

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente.: "Descrivi il motivo principale per cui mi ha contatto. Questa informazione mi aiuterà a comprendere meglio le tue esigenze e a pianificare un percorso terapeutico personalizzato."

22) Desidera prenotare una visita, vuole prenotare una consulenza a pagamento?

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente.

23) È mai stato obbligato dal dolore a recarsi al pronto soccorso in quest'anno?

Indica quante volte il dolore ti ha portato al pronto soccorso durante l’anno in corso.

24) Ci sono altri componenti dalla sua famiglia che soffrono di neuropatie/nevralgie (può segnare più di una scelta).

Seleziona le persone interessate. «Nessun familiare noto» e «Non so» vanno selezionati da soli. Puoi aggiungere i dettagli nella domanda successiva.

25) Se ci sono familiari o parenti che soffrono di neuropatie può scrivere la patologia e la parentela.

Indica l’eventuale neuropatia del familiare e il grado di parentela. Se non conosci familiari con neuropatie, scrivi «Nessun familiare noto».

26) “In quale area del corpo avverte il dolore (es. basso ventre, area pelvica, perineo, altre zone)?”

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente: "Indica la parte del corpo dove avverti dolore. Questa informazione ci aiuterà a comprendere meglio la localizzazione del tuo dolore e a fornire una valutazione accurata."

27) Da quanto tempo avverte questo dolore?

Indica da quanto tempo è presente il dolore attuale. Seleziona una sola fascia di durata.

28) “Quale delle seguenti descrizioni rappresenta meglio il tipo di dolore (ad es. neuropatico, urente) che sta provando?”.

1) Sensazione di bruciore
2) Dolore urente, lancinante o pungente
3) Sensazione di “tirare”
4) Dolore come una morsa o un morso di un cane
5) Sensazione di “stilettata” come la punta di un coltello
6) altro

Puoi selezionare più risposte. Indica le sensazioni che descrivono il tuo dolore attuale. Se nessuna descrizione corrisponde alla tua sensazione, seleziona «Altro».

29) In che misura il dolore che prova ha influenzato la tua situazione sentimentale?

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente.

30) Attualmente per le relazioni sociali in generale come si sente emotivamente

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente.

33) Il dolore è fisso nella zona in cui lo avverte o si irradia verso altre aree del corpo?

Indica se il dolore rimane nella stessa zona, si estende ad altre aree oppure cambia localizzazione nel tempo.

35) Dolore e bruciore ai piedi?

0) No
1) Si: Avampiede: Regione delle dita: Include l'area sotto le dita del piede (testa dei metatarsi). Palla del piede: La parte arrotondata appena sotto le dita, spesso il punto di appoggio principale quando si cammina.
2) Si: Mesopiede: Arco plantare: L'area centrale della pianta del piede, caratterizzata dall'arco plantare, che può essere alto, normale o piatto. Regione tarsale: Include i cunei, il cuboide e lo scafoide, che costituiscono il mesopiede.
3) Si: Retropiede: Tallone (calcagno): La parte posteriore del piede, che supporta il peso del corpo quando si cammina o si sta in piedi.
4) Si: Bordo interno del piede: Include l'area lungo il lato mediale del piede, spesso associata all'arco plantare.
5) Si: Bordo esterno del piede: Include l'area lungo il lato laterale del piede, che può essere meno supportata rispetto all'arco interno.
6) Altro

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente: indica se sperimenti dolore o bruciore sotto la pianta del piede. Questa informazione ci aiuterà a comprendere meglio la localizzazione e la natura del tuo disagio."

Puoi selezionare più risposte. Le risposte che indicano assenza, non applicabilità o incertezza vanno selezionate da sole.

37) Ha mai avvertito la sensazione di oggetti estranei nell'ano?

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente: è una sensazione che vi accompagna quasi per tutto il giorno o in certi momenti della giornata.

38) Hai provato dolore a contatto con acqua tiepida o fresca che normalmente non dovrebbe fare male (allodinia termica)?

No
Sì, durante il bidè o il lavaggio
Sì, in altre occasioni di contatto con acqua tiepida o fresca
Non so

Indica se il contatto con acqua tiepida o fresca, normalmente non dolorosa, provoca dolore. Questa domanda riguarda l’allodinia termica.

Puoi selezionare più risposte. Le risposte che indicano assenza, non applicabilità o incertezza vanno selezionate da sole.

39) Il dolore persiste per tutta la giornata? Se sì, quando è più intenso?

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente: indica se il dolore che provi persiste per l'intera giornata, senza periodi di sollievo, o se noti delle variazioni nell'intensità del dolore durante la giornata. Questa informazione ci aiuterà a valutare la continuità, l'intensità e le fluttuazioni del tuo dolore."

40) Il dolore va via durante la notte?

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente: indica se il dolore scompare o diminuisce durante la notte.

41) Il dolore scompare quando è in posizione clinostatica (sdraiato su una superficie)?

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente: indica se il dolore in qualsiasi ora del giorno o della notte scompare quando ti sdrai sul letto o su una superficie piana (posizione clinostatica). Questa informazione è importante per capire come la posizione del corpo influisce sui tuoi sintomi.

42) Soffre di parestesie (sensazioni anomale come formicolio o intorpidimento)? Se sì, indichi in quali parti del corpo le avverte.

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente: indica se avverti parestesie, come formicolio o intorpidimento, e specifica le aree del corpo interessate. Questa informazione è utile per comprendere meglio la distribuzione e l'origine dei tuoi sintomi.

43) Se non trova la sua patologia nell'elenco precedente, la preghiamo di indicarla qui.

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente: per avere un orientamento del percorso fatto.

45) Qual è il nome e la specializzazione del medico o dei medici che ha consultato?

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente: indica i nomi e la specializzazione dei medici che hai consultato durante il periodo in cui sei stato alla ricerca di una diagnosi. Questa informazione ci aiuterà a comprendere meglio il percorso diagnostico che hai seguito.

46) Al momento segue una terapia del dolore?

Indica se stai seguendo una terapia del dolore e da quanto tempo. Se hai una prescrizione ma non hai ancora iniziato, seleziona la risposta corrispondente.

47) Nelle ultime 24 ore quanto sollievo ha tratto dalle terapie o dai farmaci? Indichi la percentuale che meglio descrive quanto sollievo ha avuto.

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente

48) Si ricorda il nome dei farmaci che sta assumendo

Scrivi i nomi dei farmaci che assumi. Se non assumi farmaci, scrivi «Nessuno». Se non ricordi un nome, scrivi «Non ricordo».

49) Ha mai provato sollievo prendendo antinfiammatori classici per ridurre il dolore?

Indica se hai avuto sollievo dal dolore dopo aver assunto antinfiammatori. Se non li hai mai assunti per questo dolore, seleziona la risposta corrispondente.

50) Può indicare in che percentuale ha tratto beneficio con le terapie manuali ed elettromedicali Fisioterapiche.

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente.

53) Quale medico specialista glie l'ha diagnosticata?

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente: per avere un orientamento del percorso fatto.

54) Se non trova gli esami nel paragrafo precedente può scriverli qui quelli effettuati.

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente.

55) Quale specialista gli ha prescritto gli esami strumentali?

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente.

56) Ha mai avuto problemi di infertilità (difficoltà a ottenere una gravidanza dopo almeno 12 mesi di rapporti non protetti)?

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente.

57) Con quale frequenza evacui e quali caratteristiche descrivono le tue evacuazioni?

1) Più di sette evacuazioni a settimana
2) Sette evacuazioni a settimana
3) Da tre a sei evacuazioni a settimana
4) Una o due evacuazioni a settimana
5) Meno di una evacuazione a settimana
6) La frequenza varia molto
7) Non so indicare la frequenza
8) Avverto una sensazione di evacuazione incompleta
9) Noto variazioni in relazione al mio stato emotivo

Seleziona una sola risposta sulla frequenza (da 1 a 7). Puoi aggiungere le risposte 8 e 9 se ti riguardano. Le risposte descrivono le tue abitudini e non stabiliscono una diagnosi.

58) Prova dolore alla defecazione?

0) No
1) Si Il dolore è legato alla defecazione.
2) Il dolore è associato a un cambiamento della frequenza delle evacuazioni.
3) Il dolore è associato a un cambiamento nella consistenza delle feci
4) Il dolore dipende dalla durezza delle feci.

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente.

Puoi selezionare più risposte. Le risposte che indicano assenza, non applicabilità o incertezza vanno selezionate da sole.

59) Ha mai sofferto di pubalgia?

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente: un dato molto significativo per il dolore pelvico.

60) Soffre di Osteoporosi?

Riporta la diagnosi indicata dal medico o nel referto della densitometria ossea, se disponibile. Se non conosci il risultato o non hai una diagnosi, seleziona «Non so / non ho una diagnosi».

62) Hai avuto traumi, infortuni o altri problemi nella zona del bacino o dell’anca? Puoi selezionare più risposte.

1) . Frattura dell'acetabolo: Coinvolge la cavità in cui si articola la testa del femore, spesso associata a lussazioni dell'anca.
2) . Impingement, o conflitto femoro-acetabolare: Una condizione in cui c'è un contatto anomalo tra la testa del femore e l'acetabolo, causando dolore e limitazione nei movimenti dell'anca.
3) . Coxalgia: Dolore localizzato nell'anca, che può derivare da varie condizioni, inclusi traumi, artriti o infezioni.
4) Frattura del pube o lesione della sinfisi pubica, nella parte anteriore del bacino.
5) . Frattura dell'osso sacro: Coinvolge il sacro, l'osso triangolare alla base della colonna vertebrale, che fa parte della struttura pelvica posteriore.
6) Frattura del coccige.
Nessuno dei precedenti
Altro

Seleziona i problemi che ti sono stati diagnosticati. Se non hai avuto questi problemi, seleziona «Nessuno dei precedenti».

63) Ha mai avuto un incidente?

Indica se hai avuto incidenti o cadute e seleziona la risposta corrispondente. Se non ne hai avuti, seleziona «No».

Puoi selezionare più risposte. Le risposte che indicano assenza, non applicabilità o incertezza vanno selezionate da sole.

65) Può specificare che tipo di incidente ha avuto ed il trauma che ha subito?

Descrivi l’incidente o la caduta e le eventuali lesioni riportate. Se non hai avuto incidenti o cadute, scrivi «Non applicabile».

66) Ha mai subito operazioni chirurgiche?

0) No
1) Si: laparoscopia è una tecnica chirurgica minimamente invasiva utilizzata per eseguire interventi all'interno dell'addome o della pelvi.
2) Si. In artroscopia è una procedura chirurgica minimamente invasiva
3) Si: a cielo aperto, La chirurgia a cielo aperto è una tecnica tradizionale che comporta un'ampia incisione per accedere direttamente all'area del corpo da trattare
Sì, ma non conosco o non ricordo la tecnica utilizzata
Sì, con un’altra tecnica

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente: specifichi quale tecnica è stata utilizzata per il suo intervento, se la ricorda

Puoi selezionare più risposte. Le risposte che indicano assenza, non applicabilità o incertezza vanno selezionate da sole.

67) Motivo per cui si è dovuto operare?

Indica il motivo degli interventi chirurgici che hai subito. Se non sei stato operato, scrivi «Non applicabile».

68) Se soffri di altri tipi di patologie respiratorie le può scrivere qui.

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente: se non ha trovato nel paragrafo precedente il tipo di patologia respiratoria lo può scrivere qui.

69) Patologie cardiovascolari?

0) No
1) . Ipertensione arteriosa (pressione alta)
2) . Malattia coronarica (CAD): Condizione in cui le arterie coronarie, che forniscono sangue al cuore, si restringono a causa dell'accumulo di placche (aterosclerosi), aumentando il rischio di infarto.
3) . Insufficienza cardiaca: Condizione in cui il cuore non riesce a pompare sangue in modo efficace, causando affaticamento, difficoltà respiratorie e ritenzione di liquidi.
4) . Aritmie: Disturbi del ritmo cardiaco che possono includere tachicardia (battito cardiaco rapido), bradicardia (battito cardiaco lento) e fibrillazione atriale, che possono causare sintomi come palpitazioni, vertigini e rischio di ictus.
5) . Cardiomiopatia: Malattia del muscolo cardiaco che rende difficile per il cuore pompare sangue al resto del corpo, aumentando il rischio di insufficienza cardiaca e aritmie.
6) Altro

Indica le eventuali patologie cardiovascolari che ti sono state diagnosticate. Se non ne hai, seleziona «No».

Puoi selezionare più risposte. Le risposte che indicano assenza, non applicabilità o incertezza vanno selezionate da sole.

70) Le è mai stato impiantato uno "STENT" coronarico per trattare problemi alle arterie?

Indica se ti è stato impiantato uno stent coronarico. Se non hai avuto questo intervento, seleziona «No».

71) Porta un "PACEMAKER" o un "DEFIBRILATORE" cardiaco impiantabile (ICD)?

0) . No: Non ha mai avuto questi dispositivi impiantati.
1) . Sì, pacemaker: Le è stato impiantato un dispositivo che regola il battito cardiaco quando è troppo lento o irregolare.
2) . Sì, defibrillatore (ICD): Le è stato impiantato un dispositivo che può correggere ritmi cardiaci pericolosi con una scarica elettrica.

Indica se hai un pacemaker o un defibrillatore cardiaco impiantabile. Se non hai questi dispositivi, seleziona «No».

Puoi selezionare più risposte. Le risposte che indicano assenza, non applicabilità o incertezza vanno selezionate da sole.

72) Hai subito interventi cardiovascolari, come l’impianto di valvole cardiache artificiali o un bypass coronarico?

0) No, non ho avuto interventi di questo tipo.
1) . Sì, valvola cardiaca artificiale: Le è stata sostituita una delle valvole del cuore con una valvola artificiale per migliorare il flusso sanguigno.
2) . Sì, bypass coronarico: Ha subito un intervento in cui è stato creato un nuovo percorso per il sangue intorno a un'arteria bloccata o ristretta del cuore.
3) . Sì, altro (specificare): Ha avuto un altro tipo di intervento cardiovascolare con l'inserimento di un dispositivo diverso (es. stent non coronarico, impianto di altro tipo).

Indica se hai avuto gli interventi cardiovascolari elencati, compreso un bypass coronarico. Se non ne hai avuti, seleziona «No».

Puoi selezionare più risposte. Le risposte che indicano assenza, non applicabilità o incertezza vanno selezionate da sole.

73) Se soffre di altri tipi di patologie cardiovascolari, le può scrivere qui.

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente: se non ha trovato nel paragrafo precedente il tipo di patologia cardiovascolari, lo può scrivere qui.

75) Se soffre di altri tipi di patologie gastro intestinali le può scrivere qui.?

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente: se non ha trovato nel paragrafo precedente il tipo di patologie gastro intestinali, lo può scrivere qui.

77) Se soffri di altri tipi di patologie neurologiche, le può scrivere qui.

Dati per la ricerca e per la valutazione del paziente: se non ha trovato nel paragrafo precedente il tipo di patologie neurologiche, lo può scrivere qui.

79) Come ha affrontato tale disagio psicologico?

1) Psicoterapia individuale
2) Counseling/sostegno psicologico individuale
3) Gruppi di automutuoaiuto
4) terapia farmacologica (psicofarmaci)
5) Psicoterapia di gruppo
6) Altro
Non ho seguito nessuno dei percorsi elencati

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Triumvirato Management

5 anni fa

Mi sono trovato benissimo da Michelangelo! Persona squisita e professionista impeccabile. Sono anni ormai che soffro di nevralgia del pudendo e mi sono reso subito conto della validità del suo metodo! Non si limita alle sole manipolazioni, entra in contatto con te in modo empatico, facendoti capire che la componente mentale per risolvere la cosa, è basilare! Grazie Michelangelo ti abbraccio Alessandro

SANTE MARCUCCI

Michelangelo è un professionista serio e preparato, ottimo motivatore. Grazie a lui non ho più dolori lancinanti. La mia qualità di vita è notevolmente migliorata, non smetterò mai di ringraziarlo. Personalmente mi sono trovato benissimo. Consiglio a tutti il gigante buono.

Simona Peri

Provare Michelangelo per credere, solo questo posso dire. Con solo due sedute ho potuto provare un sensazione di benessere fisico che non provavo ormai da 1 anno. Vengo da una storia di contrattura pelvica e vulvodinia, dolore pelvico cronico. Il trattamento inizialmente può risultare impegnativo a livello fisico ma penso che chi sta male come stavo io farebbe di tutto per tornare ad una vita normale. Dr Lecce meglio di tanti farmaci ! Grazie

Eleonora Bietolini

Dopo la prima seduta ho avuto gia' grandi cambiamenti, è migliorata l’elasticità dei tessuti, la mobilità della colonna e del bacino. Volta per volta mi sento sempre meglio. Michelangelo è uno specialista attento e preparato, che ha per obiettivo il benessere della persona, resta sempre disponibile e ti sostiene nel percorso di guarigione.

Emanuela de angelis

Sono andata da Michelangelo Lecce con mio marito che soffre di neuropatia del nervo pudendo. Dopo una sola seduta si sono visti subito ottimi risultati. Volevo ringraziarlo per l'impegno e la passione che mette per la cura di questa patologia. Consigliatissimo.

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