Prima dell'incontro

Partiamo dalle tue parole.

Una scheda per preparare il colloquio su schiena, collo e spalla. Le risposte saranno lette da Michelangelo Lecce; non producono diagnosi o indicazioni automatiche.

I campi con * sono obbligatori. Non allegare referti. I dati per la fatturazione e i contatti si trovano nella prima sezione.

1. Dati per la fatturazione e contatti

Compila prima i dati necessari alla fatturazione. Indica un indirizzo email valido per i contatti e la copia della fattura.

Nome e cognome *Codice fiscale *Indirizzo di fatturazione completo: via, numero, CAP, comune e provincia *Email per i contatti e la copia della fattura *TelefonoIntestatario della fattura, se diverso

2. Il tuo problemaQuale area vuoi discutere? *Descrivi a parole tue il dolore che stai provando *Da quanto tempo è presente?Quale attività quotidiana ti limita e che cosa vorresti tornare a fare?Hai già ricevuto diagnosi, svolto visite o trattamenti per questo problema?Ci sono terapie in corso, interventi o condizioni di salute da segnalare prima della valutazione?

3. La sua storia di salute

Risponda alle domande e indichi i dettagli che conosce. Nessuna risposta è preselezionata. Le domande riprendono la sezione clinica del questionario pelvico. Le informazioni servono a preparare il colloquio, non a stabilire automaticamente quali trattamenti effettuare.

1. Soffre di Osteoporosi? *

Dettagli: Soffre di Osteoporosi?

2. Ha mai subito un intervento per l'impianto di protesi articolari? *

Dettagli: Ha mai subito un intervento per l'impianto di protesi articolari?

3. Ha mai avuto traumi o infortuni nella zona bacino? (può segnare più di una scelta). *

Può selezionare più risposte. «Nessuna delle precedenti» va selezionata da sola.

Nessuna delle precedenti Frattura dell'acetabolo: Coinvolge la cavità in cui si articola la testa del femore, spesso associata a lussazioni dell'anca. Impingement, o conflitto femoro-acetabolare: Una condizione in cui c'è un contatto anomalo tra la testa del femore e l'acetabolo, causando dolore e limitazione nei movimenti dell'anca. Coxalgia: Dolore localizzato nell'anca, che può derivare da varie condizioni, inclusi traumi, artriti o infezioni. Frattura della sinfisi pubica: Si verifica nella parte anteriore del bacino, dove i due rami pubici si uniscono. Frattura dell'osso sacro: Coinvolge il sacro, l'osso triangolare alla base della colonna vertebrale, che fa parte della struttura pelvica posteriore. Fratture del coccige: Sebbene non faccia parte dell'anatomia principale del bacino, le fratture del coccige possono essere considerate in questo contesto, soprattutto se causate da cadute. Altro (specificare nei dettagli)

Dettagli: Ha mai avuto traumi o infortuni nella zona bacino? (può segnare più di una scelta).

4. Ha mai avuto un incidente? *

Dettagli: Ha mai avuto un incidente?

5. Patologie respiratorie? *

Dettagli: Patologie respiratorie?

Può specificare che tipo di incidente ha avuto ed il trauma che ha subito?

7. Ha mai subito operazioni chirurgiche? *

Dettagli: Ha mai subito operazioni chirurgiche?

Motivo per cui si è dovuto/a operare?

Se soffre di altri tipi di patologie respiratorie le può scrivere qui.

10. Patologie cardiovascolari? *

Dettagli: Patologie cardiovascolari?

11. Le è mai stato impiantato uno "STENT" coronarico per trattare problemi alle arterie? *

Dettagli: Le è mai stato impiantato uno "STENT" coronarico per trattare problemi alle arterie?

12. Porta un "PACEMAKER" o un "DEFIBRILLATORE" cardiaco impiantabile (ICD)? *

Dettagli: Porta un "PACEMAKER" o un "DEFIBRILLATORE" cardiaco impiantabile (ICD)?

13. Ha subito interventi chirurgici che prevedono l'inserimento di altri dispositivi cardiovascolari, come " VALVOLE CARDIACHE" artificiali o "BYPASS CORONARICI"? *

Dettagli: Ha subito interventi chirurgici che prevedono l'inserimento di altri dispositivi cardiovascolari, come " VALVOLE CARDIACHE" artificiali o "BYPASS CORONARICI"?

14.

Se soffre di altri tipi di patologie cardiovascolari, le può scrivere qui.

15. Patologie gastro intestinali? *

Dettagli: Patologie gastro intestinali?

16.

Se soffre di altri tipi di patologie gastro intestinali le può scrivere qui.

17. Attualmente soffre di questo tipo di patologie neurologiche? *

Dettagli: Attualmente soffre di questo tipo di patologie neurologiche?

18.

Se soffre di altri tipi di patologie neurologiche, le può scrivere qui.

19. Ha sofferto di alcune di queste forme di disagio psicologico? *

Dettagli: Ha sofferto di alcune di queste forme di disagio psicologico?

20. Come ha affrontato tale disagio psicologico? *

Dettagli: Come ha affrontato tale disagio psicologico?

21. Sintomi Vaghi Aspecifici. (può segnare più di una scelta). *

Può selezionare più risposte. «Nessuna delle precedenti» va selezionata da sola.

Nessuna delle precedenti Soffre da tempo di stanchezza o affaticamento persistente? Ha da tempo disturbi del tono dell'umore? Soffre di insonnia persistente da tempo o di risvegli notturni? Soffre da tempo di sonnolenza persistente durante la giornata? Si sente da tempo un soggetto ansioso? Si sente da tempo un soggetto apatico? Percepisce a riposo alterazioni del battito cardiaco (aritmie o tachicardie)? Ha notato da tempo modificazioni dell'appetito (fame eccessiva o mancanza d'appetito)? Soffre di attacchi di fame notturni? Soffre da tempo di acidità e dolori di stomaco, senso di pienezza, gonfiore dopo i pasti, nausea? Soffre da tempo di colon irritabile? Ha spesso mani e piedi sempre freddi? Soffre di alterazione della sudorazione corporea durante il sonno? Si sveglia spesso di cattivo umore? Prova di frequente un senso di colpa ingiustificato? Incontra difficoltà nel provare piacere o sollievo in seguito a fatti positivi? Ha riscontrato una decisa perdita di peso negli ultimi mesi? Ha da tempo problemi di memoria? Ha da tempo difficoltà a concentrarsi? Ha notato una sua scarsa capacità di giudizio? Vede da tempo tutto negativo? Ha pensieri che ricorrono costantemente? È da tempo in uno stato di costante preoccupazione? Ha da tempo dolori persistenti? Ha raffreddori frequenti? Percepisce da tempo stati di irritabilità o irascibilità? Percepisce da tempo uno stato di agitazione e/o incapacità di rilassarsi? Si sente da tempo sopraffatto? Percepisce da tempo uno stato di solitudine e/o di isolamento? Percepisce da tempo uno stato di malinconia e/o infelicità generale? Dorme troppo o troppo poco? Ha la tendenza a isolarsi dagli altri? Ha la tendenza a procrastinare o trascurare le responsabilità? Fa uso da tempo di sigarette, bevande o cibi per rilassarsi? Ha sviluppato da tempo abitudini nervose (es. mangiarsi le unghie)? Soffre di attacchi di panico o ne ha sofferto in passato? Altro (specificare nei dettagli)

Dettagli: Sintomi Vaghi Aspecifici. (può segnare più di una scelta).

Tumori, cure in corso e altri impianti

Risponda Sì o No. Se risponde Sì, specifichi sede, intervento o terapia e periodo, per quanto ricorda.

Ha o ha avuto un carcinoma o un altro tumore maligno? *

Dettagli: Ha o ha avuto un carcinoma o un altro tumore maligno?

È attualmente in cura per un carcinoma o un altro tumore? *

Dettagli: È attualmente in cura per un carcinoma o un altro tumore?

Ha altri impianti o protesi in qualsiasi parte del corpo, non già indicati nelle risposte precedenti? *

Dettagli: Ha altri impianti o protesi in qualsiasi parte del corpo, non già indicati nelle risposte precedenti?

4. Informazioni di sicurezza

Rispondi anche se non sei sicuro. Queste domande non escludono da sole problemi che richiedono il medico.

Hai avuto di recente un trauma importante, febbre o un peggioramento marcato? *Hai una debolezza nuova o in aumento, perdita di sensibilità o difficoltà a camminare? *Con dolore alla schiena o alla gamba, sono comparsi problemi nuovi nel controllo di urina o feci, oppure perdita di sensibilità nella zona genitale? *

5. Riservatezza

Leggi l'informativa del questionario. Il consenso qui riguarda il trattamento dei dati, non il consenso a una tecnica manuale, che verrà discusso separatamente.

Ho letto l'informativa sul trattamento dei dati. *Acconsento esplicitamente alla trasmissione e al trattamento delle informazioni sulla salute che inserisco per preparare il colloquio richiesto. *

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