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1. Dati anagrafici
2. Via
3. Numero
4. Città
5. Cap
6. Telefono
7. Età
8. Data di nascita
9. Altezza
10. Peso
11. Professione
12. Figli nr.
13. Sport/Hobbies
14. Codice Fiscale
*
15. Mail paziente
Email
Conferma email
16. Motivo della visita
17. In quale parte del corpo ha dolore
18. Da quando tempo avverte questo dolore
19. Il dolore e' fisso nella zona in cui l'avverte?
SI
No
20. Se la risposta e' si, in quale zona del corpo
21. Il dolore si irradia in altre zone del corpo circostante
SI
No
22. Se la risposta e' si, in quale zona del corpo
23. Il dolore come lo definirebbe, acuto
Insorgenza improvvisa
Temporaneo
Pungente
Localizzato
Spesso intenso
Recede spontaneamente
24. Dolore cronico (almeno 3 mesi)
Insorgenza lenta
Persistente
Bruciante
Non chiaramente definito
Sordo
Dolente
Persistente
Diffuso
25. Dolore trafittivo
Si
No
26. Dolore nello stare seduti
Si
No
27. Allodinia (il semplice toccamento della cute produce dolore)
Si
No
28. Dolore nel portare indumenti intimi sensazione di bruciore
Si
No
29. Dolore e bruciore ai piedi
Si
No
30. Dolore alla minzione
Si
No
31. Dolore durante la defecazione
Si
No
32. Dispareunia (dolore vaginale e/o pelvic durante o al termine dell'atto sessuale
Si
No
33. Dopo il rapporto sessuale hai la sensazione di taglietti in vagina?
Si
No
34. Dispareunia nell'uomo (dolore nell'erezione, durante o al termine dell'atto sessuale
Si
No
35. Iperalgesia al freddo o al caldo (stimoli termici che normalmente non provocano dolore, sono in grado di provocare dolore, ad es. immergendo l'area in acqua tiepida)
Si
No
36. Il dolore persiste per tutto il giorno?
Si
No
37. Il dolore va via durante la notte?
Si
No
38. Il dolore in posizione clinostatia (sdraita sul letto o una superficie) scompare
Si
No
39. Dimenorrea (mestruazione dolorosa)
Si
No
40. Nella zona del corpo in cui ha dolore che tipo di sensazioni ha
41. Parastesie (formicolio)
Si
No
42. Sensazioni di scosse elettriche
Si
No
43. Sensazione di spilli sulla clitoride
Si
No
44. Sensazione di spilli sul glande (nell'uomo)
Si
No
45. Sensazione di bruciore arrossamento della clitoride
Si
No
46. Sensazione di bruciore arrossamento nell'uomo
Si
No
47. Dove
Glande
Scroto
Pene
48. Sensazione di forte prurito
Si
No
49. Indicare la zona del forte prurito
50. Sensazione di oggetti estranei nell'ano
Si
No
51. Sensazione di oggetti estranei nell'ano ed in vagina
Si
No
52. Ipoestesia (riduzione della sensibilità al tatto, alla pressione, alla vibrazione)
Si
No
53. Anestesia (assenza di sensibilità)
Si
No
54. Quali visite specialistiche ha svolto
55. Nome del medico
56. Specializzazione del medico
57. Al momento segue una terapia farmacologica
58. Ha avuto benefici dalla terapia farmacologica
59. Quali esami strumentali ha svolto
60.Incidenti/traumi
Si
No
61. Se la risposta e' si elencarle
62. Frattura del bacino?
Si
No
63. Lesioni del labbro acetabolare?
Si
No
64. Impingment, o conflitto femoro-acetabolare?
Si
No
65. Coxalgia, dolore riservato alla tubercolosi dell'anca?
Si
No
66. Operazioni chirurgiche
*
Si
No
67. Se la risposta e' si elencarle
68. Ha mai avuto problemi di infertilita' (NB Infertilita' si intende l'impossibilita' di restare incinta dopo almeno 12 mesi di rapporti non protetti)
Si
No
69. Attualmente è in menopausa
No
Si spontanea
Si chirurgica
70. Ha sofferto di alcune di queste forme di disagio psicologico
No
Ansia
Sindrome di affaticamento cronico
Disturbo del comportamento alimentare
Altro
71. Come ha affrontato tale disagio psicologico
Psicoterapia individuale
Couselling/sostegno psicologico individuale
Gruppi di automutuoaiuto
Terapia farmacologica (psicofarmaci)
Psicoterapia di gruppo
72. Patologie genito-urinario
*
Si
No
73. Se la risposta e' si, indicare le patologie
74. Patologie ginecologiche
*
Si
No
75. Se la risposta e' si, indicare le patologie
76. Patologie respiratorie
*
Si
No
77. Se la risposta e' si, indicare le patologie
78. Patologie cardiovascolari
*
Si
No
79. Se la risposta e' si, indicare le patologie
80. Patologie gastro intestinali
*
Si
No
81. Se la risposta e' si, indicare le patologie
82. Patologie neurologiche
*
Si
No
83. Se la risposta e' si, indicare le patologie
84. Soffre da tempo di stanchezza o affaticamento persistente
Si
No
85. Ha da tempo disturbi de tono dell'umore
Si
No
86. Soffre da tempo di insonnia persistente o di risvegli notturni
Si
No
87. Si sente da tempo un soggetto ansioso
Si
No
88. Si sente da tempo un soggetto apatico
Si
No
89. Soffre di attacchi di panico
Si
No
90. Percepisce a riposo alterazioni del battito cardiaco (aritmie o tachicardie)
Si
No
91.Ha notato da tempo modificazioni dell'appetito (fame eccessiva o mancanza d'appetito)
Si
No
92. Soffre di attacchi di fame notturni
Si
No
93. Soffre da tempo di acidita' e dolori di stomaco, senso di pienezza, gonfiore dopo i pasti, nausea
Si
No
94. Soffre da tempo di colon irritabile
Si
No
95. Soffre a periodi di stitichezza persistente o alvo alterno
Si
No
96. Ha spesso mani e piedi sempre freddi
Si
No
97. Soffre di alterazione della sudorazione corporea durante il sonno
Si
No
98. Si sveglia spesso di cattivo umore
Si
No
99. Prova di frequente un senso di colpa ingiustificato
Si
No
100. Incontra difficolta' nel provare piacere o sollievo in seguito a fatti positivi
Si
No
101. Ha riscontrato una decisa perdita di peso negli ultimi mesi
Si
No
102. Ha da tempo problemi di memoria?
Si
No
103. Ha da tempo difficoltà a concentrarsi?
Si
No
104. Ha notato una sua scarsa capacità di giudizio?
Si
No
105. Vede da tempo tutto negativo?
Si
No
106. Ha pensieri che ricorrono costantemente?
Si
No
107. È da tempo in uno stato di costante preoccupazione?
Si
No
108. Ha da tempo dolori persistenti?
Si
No
109. Soffre da tempo di nausee o vertigini?
Si
No
110. Ha raffreddori frequenti?
Si
No
111. Percepisce da tempo stati di irritabilità o irascibilità?
Si
No
112. Percepisce da tempo uno stato di agitazione e/o incapacità di rilassarsi?
Si
No
113. Si sente da tempo sopraffatto?
Si
No
114. Percepisce da tempo uno stato di solitudine e/o di isolamento?
Si
No
115. Percepisce da tempo uno stato di malinconia e/o infelicità generale?
Si
No
116. Dorme troppo o troppo poco?
Si
No
117. Ha la tendenza a isolarsi dagli altri?
Si
No
118. Ha la tendenza a procrastinare o trascurare le responsabilità?
Si
No
119. Fa uso da tempo di sigarette, bevande o cibi per rilassarsi?
Si
No
120. Ha sviluppato da tempo abitudini nervose (es. mangiarsi le unghie)?
Si
No
121. Può aggiungere ulteriori descrizioni che ritiene importanti farmi sapere.
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