Questionario

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1. Dati anagrafici

2. Via

3. Numero

4. Città

5. Cap

6. Telefono

7. Età

8. Data di nascita

9. Altezza

10. Peso

11. Professione

12. Figli nr.

13. Sport/Hobbies

14. Codice Fiscale *

15. Mail paziente

Conferma email

16. Motivo della visita

17. In quale parte del corpo ha dolore

18. Da quando tempo avverte questo dolore

19. Il dolore e' fisso nella zona in cui l'avverte?

20. Se la risposta e' si, in quale zona del corpo

21. Il dolore si irradia in altre zone del corpo circostante

22. Se la risposta e' si, in quale zona del corpo

23. Il dolore come lo definirebbe, acuto

24. Dolore cronico (almeno 3 mesi)

25. Dolore trafittivo

26. Dolore nello stare seduti

27. Allodinia (il semplice toccamento della cute produce dolore)

28. Dolore nel portare indumenti intimi sensazione di bruciore

29. Dolore e bruciore ai piedi

30. Dolore alla minzione

31. Dolore durante la defecazione

32. Dispareunia (dolore vaginale e/o pelvic durante o al termine dell'atto sessuale

33. Dopo il rapporto sessuale hai la sensazione di taglietti in vagina?

34. Dispareunia nell'uomo (dolore nell'erezione, durante o al termine dell'atto sessuale

35. Iperalgesia al freddo o al caldo (stimoli termici che normalmente non provocano dolore, sono in grado di provocare dolore, ad es. immergendo l'area in acqua tiepida)

36. Il dolore persiste per tutto il giorno?

37. Il dolore va via durante la notte?

38. Il dolore in posizione clinostatia (sdraita sul letto o una superficie) scompare

39. Dimenorrea (mestruazione dolorosa)

40. Nella zona del corpo in cui ha dolore che tipo di sensazioni ha

41. Parestesie (formicolio)

42. Sensazioni di scosse elettriche

43. Sensazione di spilli sulla clitoride

44. Sensazione di spilli sul glande (nell'uomo)

45. Sensazione di bruciore arrossamento della clitoride

46. Sensazione di bruciore arrossamento nell'uomo

47. Dove

48. Sensazione di forte prurito

49. Indicare la zona del forte prurito

50. Sensazione di oggetti estranei nell'ano

51. Sensazione di oggetti estranei nell'ano ed in vagina

52. Ipoestesia (riduzione della sensibilità al tatto, alla pressione, alla vibrazione)

53. Anestesia (assenza di sensibilità)

54. Quali visite specialistiche ha svolto

55. Nome del medico

56. Specializzazione del medico

57. Al momento segue una terapia farmacologica

58. Ha avuto benefici dalla terapia farmacologica

59. Quali esami strumentali ha svolto

60.Incidenti/traumi

61. Se la risposta e' si elencarle

62. Frattura del bacino?

63. Lesioni del labbro acetabolare?

64. Impingment, o conflitto femoro-acetabolare?

65. Coxalgia, dolore riservato alla tubercolosi dell'anca?

66. Operazioni chirurgiche *

67. Se la risposta e' si elencarle

68. Ha mai avuto problemi di infertilita' (NB Infertilita' si intende l'impossibilita' di restare incinta dopo almeno 12 mesi di rapporti non protetti)

69. Attualmente è in menopausa

70. Ha sofferto di alcune di queste forme di disagio psicologico

71. Come ha affrontato tale disagio psicologico

72. Patologie genito-urinario *

73. Se la risposta e' si, indicare le patologie

74. Patologie ginecologiche *

75. Se la risposta e' si, indicare le patologie

76. Patologie respiratorie *

77. Se la risposta e' si, indicare le patologie

78. Patologie cardiovascolari *

79. Se la risposta e' si, indicare le patologie

80. Patologie gastro intestinali *

81. Se la risposta e' si, indicare le patologie

82. Patologie neurologiche *

83. Se la risposta e' si, indicare le patologie

84. Soffre da tempo di stanchezza o affaticamento persistente

85. Ha da tempo disturbi de tono dell'umore

86. Soffre da tempo di insonnia persistente o di risvegli notturni

87. Si sente da tempo un soggetto ansioso

88. Si sente da tempo un soggetto apatico

89. Soffre di attacchi di panico

90. Percepisce a riposo alterazioni del battito cardiaco (aritmie o tachicardie)

91.Ha notato da tempo modificazioni dell'appetito (fame eccessiva o mancanza d'appetito)

92. Soffre di attacchi di fame notturni

93. Soffre da tempo di acidita' e dolori di stomaco, senso di pienezza, gonfiore dopo i pasti, nausea

94. Soffre da tempo di colon irritabile

95. Soffre a periodi di stitichezza persistente o alvo alterno

96. Ha spesso mani e piedi sempre freddi

97. Soffre di alterazione della sudorazione corporea durante il sonno

98. Si sveglia spesso di cattivo umore

99. Prova di frequente un senso di colpa ingiustificato

100. Incontra difficolta' nel provare piacere o sollievo in seguito a fatti positivi

101. Ha riscontrato una decisa perdita di peso negli ultimi mesi

102. Ha da tempo problemi di memoria?

103. Ha da tempo difficoltà a concentrarsi?

104. Ha notato una sua scarsa capacità di giudizio?

105. Vede da tempo tutto negativo?

106. Ha pensieri che ricorrono costantemente?

107. È da tempo in uno stato di costante preoccupazione?

108. Ha da tempo dolori persistenti?

109. Soffre da tempo di nausee o vertigini?

110. Ha raffreddori frequenti?

111. Percepisce da tempo stati di irritabilità o irascibilità?

112. Percepisce da tempo uno stato di agitazione e/o incapacità di rilassarsi?

113. Si sente da tempo sopraffatto?

114. Percepisce da tempo uno stato di solitudine e/o di isolamento?

115. Percepisce da tempo uno stato di malinconia e/o infelicità generale?

116. Dorme troppo o troppo poco?

117. Ha la tendenza a isolarsi dagli altri?

118. Ha la tendenza a procrastinare o trascurare le responsabilità?

119. Fa uso da tempo di sigarette, bevande o cibi per rilassarsi?

120. Ha sviluppato da tempo abitudini nervose (es. mangiarsi le unghie)?

121. Può aggiungere ulteriori descrizioni che ritiene importanti farmi sapere.

Autorizzo il trattamento dei dati in base alla vigente normativa

Name

Triumvirato Management

11:43 25 Nov 21

Mi sono trovato benissimo da Michelangelo! Persona squisita e professionista impeccabile. Sono anni ormai che soffro di nevralgia del pudendo e mi sono reso subito conto della validità del suo metodo! Non si limita alle sole manipolazioni, entra in contatto con te in modo empatico, facendoti capire che la componente mentale per risolvere la cosa, è basilare! Grazie Michelangelo ti abbraccioAlessandro

SANTE MARCUCCI

18:14 17 Nov 21

Michelangelo è un professionista serio e preparato, ottimo motivatore. Grazie a lui non ho più dolori lancinanti. La mia qualità di vita è notevolmente migliorata, non smetterò mai di ringraziarlo. Personalmente mi sono trovato benissimo. Consiglio a tutti il gigante buono.

Simona Peri

12:56 17 Nov 21

Provare Michelangelo per credere, solo questo posso dire.Con solo due sedute ho potuto provare un sensazione di benessere fisico che non provavo ormai da 1 anno.Vengo da una storia di contrattura pelvica e vulvodinia, dolore pelvico cronico.Il trattamento inizialmente può risultare impegnativo a livello fisico ma penso che chi sta male come stavo io farebbe di tutto per tornare ad una vita normale.Dr Lecce meglio di tanti farmaci ! Grazie

Eleonora Bietolini

08:21 17 Nov 21

Dopo la prima seduta ho avuto gia' grandi cambiamenti, è migliorata l’elasticità dei tessuti, la mobilità della colonna e del bacino.Volta per volta mi sento sempre meglio.Michelangelo è uno specialista attento e preparato, che ha per obiettivo il benessere della persona, resta sempre disponibile e ti sostiene nel percorso di guarigione.

Emanuela de angelis

20:36 01 Sep 21

Sono andata da Michelangelo Lecce con mio marito che soffre di neuropatia del nervo pudendo. Dopo una sola seduta si sono visti subito ottimi risultati. Volevo ringraziarlo per l'impegno e la passione che mette per la cura di questa patologia. Consigliatissimo.

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