Test-questionari

Il questionario che le chiedo di compilare è un mezzo fondamentale per comprendere meglio e nello specifico la sua condizione di salute. Come può notare, difficilmente troverà strumenti simili nei siti di altri professionisti sanitari, questo le fa capire quanto ci tenga a non sottovalutare nulla e tenga alla sua sicurezza generale. Poter avere una visione globale del suo stato di salute psicofisico, mi permette di concentrarmi con la dovuta calma sulla sua situazione, prima che Lei venga presso il mio studio, dandomi la possibilità di scegliere cosa approfondire una volta che sarà in presenza. Quindi le chiedo per piacere di prendersi del tempo per poter riflettere con clama su come rispondere. E' d'accordo? Può conferma nello spazio vuoto.

1) La sua opinione e' importante può scrivere cosa ne pensa si ciò che ha letto, basta anche: "Sono d'accordo"

2) Sesso
UomoDonna

3) Nome

4) Cognome

5) Codice Fiscale*

6) Indirizzo

Indirizzo di residenza

Numero civico

Città

CAP

7) Email paziente

8) Telefono

9) Data di nascita

10) Età

11) Altezza

12) Peso

13) Indica il tuo percorso di studi (puoi selezionare più opzioni)
Diploma di Licenza della Scuola PrimariaDiploma di Licenza MediaDiploma di Maturità LicealeDiploma di Istituto TecnicoDiploma di Istituto ProfessionaleFormazione Professionale e Tecnica Post-DiplomaLaurea MagistraleMaster di primo livelloLaurea Magistrale a Ciclo UnicoLaurea TriennaleMaster di secondo livelloDiploma di SpecializzazioneDottorato di RicercaAltro

14) Professione

15) Stato civile attuale
Sposato/aSeparato/aDivorziato/aSingleVedovo/a

16) Numero di figli

17) Hobbies

18) Quali tipi di attività fisica pratica regolarmente?
CamminataCorsa o joggingCiclismoNuotoSport di squadra (calcio, basket, ecc.).Allenamento in palestra (pesi, cardio, ecc.)CalisthenicsPadelCrossFitDanzaSciPilatesYogaAltro

19) Con quale frequenza si impegna in attività fisica?
Non pratico attività fisicaIl dolore non mi permette di svolgere nessuna attività fisica.Prima di ammalarmi ero molto assiduo in palestra.Raramente (meno di una volta a settimana)Occasionalmente (1-2 volte a settimana)Regolarmente (3-4 volte a settimana)Frequentemente (5 o più volte a settimana)

20) Attualmente fuma?
Si, attualmente fumoNo, non ho mai fumatoHo smesso di fumare

21) Qual è il motivo per cui mi ha contattato?
PRENOTAZIONE PAZIENTE DOLORE PELVICO: CENTRO LAMEZIA TERME – SPAZIO SALUTEDiagnosi medica di nevralgia del nervo pudendoSospetta nevralgia del nervo pudendoDiagnosi medica di vulvodiniaSospetta vulvodiniaDolore al glandeDolore testicolareDolore analePriapismo: Un'erezione dolorosa e prolungata

22) Desidera prenotare una visita o consulenza?
Desidero un appuntamento presso il suo studio OsteopaticoDesidero una consulenza gratuita di 30 minuti

23) Sei stato obbligato a recarti al pronto soccorso a causa del dolore quest'anno?
No, maiUna voltaDue voltePiù volte

24) Ci sono altri componenti della sua famiglia che soffrono di neuropatie/nevralgie (può segnare più di una scelta):

No, solo ioMia madreMio padreMio fratelloMia sorellaLa mia fidanzata/convivente/coniugeIl mio ragazzo/convivente/coniugeParenti di primo gradoAltro

25) Se ci sono familiari o parenti che soffrono di neuropatie può scrivere la patologia e il grado di parentela

26) In quale area del corpo avverte il dolore? (Nel possibile cerchi di descrivere la zona)

27) Da quanto tempo avverte questo dolore?
Meno di una settimanaDa 1 a 4 settimaneDa 1 a 3 mesiDa 3 a 6 mesiPiù di 6 mesiPiù di un anno

28) Quale descrizione rappresenta meglio il tipo di dolore?
Sensazione di brucioreDolore urente, lancinante o pungenteSensazione di tirareDolore come una morsa o un morso di un caneSensazione di stilettataAltro

29) In che misura il dolore ha influenzato la sua situazione sentimentale?
Per nientePocoModeratamenteMoltoEstremamente

30) Come si sente emotivamente riguardo alle sue relazioni sociali in questo momento?

31) Come il suo ambiente familiare vive il suo problema e come la fanno sentire? (Può selezionare più di una risposta)
Non credono al dolore che provo e questo mi fa stare male.Mi fanno sentire in colpa perché pensano che sto facendo spendere soldi inutilmente.Sono esausti di girare per medici senza ottenere risultati.Sono esausti di girare per medici senza risultati, come se io ne fossi felice.Sono esausti di girare per medici senza risultati, come se fosse colpa mia.Sono esausti di girare per medici senza risultati e questo mi ha abbattuto moralmente.Mi seguono con attenzione e amore.Mi supportano in ogni difficoltà.Sono molto soddisfatto/a dell’ambiente in cui vivo e ho dei genitori meravigliosi.Altro

32) Come percepisce l'inizio del dolore? Quali sensazioni accompagnano il suo arrivo?

33) Il dolore è fisso nella zona in cui lo avverte o si irradia verso altre aree del corpo?
FissoSi irradia

34) Quali azioni o attività scatenano o intensificano il suo dolore?

35) Dolore e bruciore ai piedi?
SìNo

38) Ha mai sperimentato iperalgesia (sensibilità aumentata al dolore) in risposta al freddo o al caldo?
SìNo

39) Il dolore persiste per tutto il giorno?
SìNo

40) Il dolore va via durante la notte?
SìNo

41) Il dolore scompare quando è in posizione clinostatica (sdraiata su una superficie)?
SìNo

42) Soffre di parestesie (sensazioni anomale come formicolio o intorpidimento)? Se sì, indichi in quali parti del corpo le avverte.

43) Se non trova la sua patologia nell'elenco precedente, la preghiamo di indicarla qui.

44) Quale Medico specialista le ha fornito la diagnosi?

45) Qual è il nome e la specializzazione del medico o dei medici che ha consultato?

46) Al momento segue una terapia del dolore? *
SìNo

47) Nelle ultime 24 ore quanto sollievo ha tratto dalle terapie o dai farmaci? Indichi la percentuale che meglio descrive quanto sollievo ha avuto. *
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

48) Si ricorda il nome dei farmaci che sta assumendo *

49) Ha mai provato sollievo prendendo antinfiammatori classici per ridurre il dolore? *
SìNo

50) Può indicare in che percentuale ha tratto beneficio con le terapie manuali ed elettromedicali Fisioterapiche? *
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

BRIEF PAIN INVENTORY (BPI)

ISTRUZIONI: Il presente questionario ha lo scopo di valutare l’impatto e l’intensità del dolore in condizioni dolorose
croniche non maligne.

Nel corso della vita la maggior parte di noi ha avuto saltuariamente qualche dolore (es: un leggero mal di testa, uno strappo muscolare o un mal di denti).

Oggi ha avuto un dolore diverso da questi dolori comuni?
SiNo

Valuti il suo dolore selezionando il numero che meglio descrive l’intensità del peggior dolore provato nelle ultime 24 ore.
012345678910

Valuti il suo dolore selezionando il numero che meglio descrive l’intensità del dolore più lieve provato nelle ultime 24 ore.
012345678910

Valuti il suo dolore selezionando il numero che meglio descrive l’intensità media del dolore nelle ultime 24 ore.
012345678910

Valuti il suo dolore selezionando il numero che meglio descrive quanto dolore prova in questo momento.
012345678910

Quali terapie o farmaci sta ricevendo per il suo dolore?

Nelle ultime 24 ore quanto sollievo ha tratto dalle terapie o dai farmaci? Indichi la percentuale che meglio descrive quanto sollievo ha avuto.
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

Indichi il numero che meglio descrive quanto il dolore ha interferito, nelle ultime 24 ore, con:

La sua attività in generale
012345678910

Il suo umore
012345678910

La sua capacità di camminare
012345678910

La sua normale capacità lavorativa
012345678910

Le sue relazioni con le altre persone
012345678910

Il sonno
012345678910

Il suo piacere di vivere
012345678910

Questionario NIH-CPSI

Nell’ultima settimana, hai avuto dolore o bruciore quando urina?
Sì (1 punto)No (0 punti)

Nell’ultima settimana, hai avuto dolore o fastidio durante o dopo l’orgasmo?
Sì (1 punto)No (0 punti)

Nell’ultima settimana, quante volte hai avuto dolore o fastidio nelle zone sopra descritte?
Mai (0 punti)Raramente (1 punto)A volte (2 punti)Spesso (3 punti)Di solito (4 punti)Sempre (5 punti)

Nell’ultima settimana, quale numero descrive meglio il dolore o il fastidio medio nei giorni in cui lo provavi?
12345678910

Quante volte nell’ultima settimana hai avuto la sensazione di non aver svuotato completamente la vescica dopo aver urinato?
Mai (0 punti)Meno di una volta su cinque (1 punto)Meno di metà delle volte (2 punti)Circa metà delle volte (3 punti)Più di metà delle volte (4 punti)Quasi sempre (5 punti)

Quante volte nell’ultima settimana hai dovuto urinare nuovamente dopo meno di due ore dalla volta precedente?
Mai (0 punti)Meno di una volta su cinque (1 punto)Meno di metà delle volte (2 punti)Circa metà delle volte (3 punti)Più di metà delle volte (4 punti)Quasi sempre (5 punti)

Nell’ultima settimana, in che misura i sintomi hanno limitato le tue attività quotidiane?
Per niente (0 punti)Poco (1 punto)Abbastanza (2 punti)Molto (3 punti)

Quanto ti è capitato di pensare ai tuoi sintomi nell’ultima settimana?
Per niente (0 punti)Poco (1 punto)Abbastanza (2 punti)Molto (3 punti)

Se tu dovessi trascorrere il resto della vita con i sintomi della scorsa settimana, come ti sentiresti?
Molto soddisfatto (0 punti)Soddisfatto (1 punto)Moderatamente soddisfatto (2 punti)Indifferente (3 punti)Moderatamente insoddisfatto (4 punti)Insoddisfatto (5 punti)Terribilmente insoddisfatto (6 punti)

PAIN SELF-EFFICACY QUESTIONNAIRE
Valuti quanto si sente sicuro nello svolgere le seguenti attività oggi, nonostante il dolore. Per indicare la sua risposta faccia un cerchio attorno a uno dei numeri sulla scala sotto ogni affermazione, dove 0 = per nulla sicuro e 6 = completamente sicuro.

Posso vivere bene, nonostante il dolore
0123456

Posso fare la maggior parte dei lavori domestici
0123456

Posso stare in compagnia di amici o familiari
0123456

Posso gestire il dolore nella maggior parte delle situazioni
0123456

Posso svolgere attività lavorative
0123456

Posso ancora fare molte delle cose che mi piacciono
0123456

Posso gestire il dolore senza farmaci
0123456

Posso ancora realizzare la maggior parte dei miei obiettivi
0123456

Posso avere uno stile di vita normale
0123456

Posso gradualmente diventare più attivo
0123456

Soffre di stitichezza?
SìNo

Prova dolore alla defecazione?
SìNo

Ha mai sofferto di pubalgia?
SìNo

Soffre di osteoporosi?
SìNo

Ha mai subito un intervento per l'impianto di protesi articolari?
SìNo

Ha mai avuto traumi o infortuni nella zona bacino? (può selezionare più di una scelta)
Frattura dell'acetaboloImpingement o conflitto femoro-acetabolareCoxalgiaFrattura della sinfisi pubicaFrattura dell'osso sacroFratture del coccige

Ha mai avuto un incidente?
SìNo

Patologie respiratorie?
SìNo

Può specificare che tipo di incidente ha avuto ed il trauma che ha subito?

Operazioni chirurgiche?
SìNo

Motivo per cui si è dovuto/a operare?

Se soffre di altri tipi di patologie respiratorie, le può scrivere qui.

Le è mai stato impiantato uno "STENT" coronarico per trattare problemi alle arterie?
SìNo

Porta un "PACEMAKER" o un "DEFIBRILATORE" cardiaco impiantabile (ICD)?
SìNo

Ha subito interventi chirurgici che prevedono l'inserimento di altri dispositivi cardiovascolari, come "VALVOLE CARDIACHE" artificiali o "BYPASS CORONARICI"?
SìNo

Se soffre di altri tipi di patologie cardiovascolari, le può scrivere qui.

Patologie gastrointestinali?
SìNo

Se soffre di altri tipi di patologie gastrointestinali, le può scrivere qui.

Attualmente soffre di questo tipo di patologie neurologiche?
SìNo

Se soffre di altri tipi di patologie neurologiche, le può scrivere qui.

Ha sofferto di alcune di queste forme di disagio psicologico?
SìNo

Come ha affrontato tale disagio psicologico?

Sintomi Vaghi Aspecifici. (può selezionare più di una scelta)
Stanchezza persistenteDisturbi del tono dell'umoreInsonnia o risvegli notturniSonnolenza persistenteAnsiaApaticitàAritmie o tachicardieAlterazioni dell'appetitoAttacchi di fame notturniDolori di stomaco e gonfioreColon irritabileMani e piedi freddiSudorazione alterata durante il sonnoMalumore al risveglioSenso di colpa ingiustificatoDifficoltà nel provare piacerePerdita di pesoProblemi di memoriaDifficoltà di concentrazioneScarsa capacità di giudizioPercezione negativa della realtàPensieri ricorrentiPreoccupazione costanteDolori persistentiRaffreddori frequentiIrritabilitàAgitazione o incapacità di rilassarsiSenso di solitudineMalinconia persistenteAlterazione del sonnoTendenza all'isolamentoProcrastinazione o trascuratezzaUso eccessivo di sigarette, bevande o ciboAbitudini nervose (es. mangiarsi le unghie)Attacchi di panico

Autorizzo il trattamento dei dati in base alla vigente normativa
Sì, autorizzo

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